Right Drug, Wrong Patient(药对了,人错了)
在医疗系统中,“Right Drug, Wrong Patient” 是一种看似荒谬却真实存在的严重用药错误。它指的是:药物本身正确,但被错误地给予另一位患者。这类错误可能导致严重后果,甚至危及生命。
为什么会发生?
- 患者身份识别失误:未严格执行“双人核对”或使用腕带扫码确认身份。
- 电子系统操作错误:护士或药师在系统中点错患者姓名。
- 同名同姓或床位混淆:尤其在急诊或住院高峰期容易出错。
- 沟通不畅:口头交接时信息传递不清。
真实案例警示
某医院曾发生一起事件:一位糖尿病患者被误用了另一位患者的胰岛素,而该药本应给隔壁床的患者。所幸及时发现,未造成严重后果。但此类事件在全球范围内屡见不鲜。
如何预防?
- 医疗机构应强制使用患者腕带+扫码核对流程。
- 推行“五对原则”:对患者、对药物、对剂量、对途径、对时间。
- 鼓励患者主动说出自己的姓名和出生日期以配合核对。
- 加强医护人员培训与差错上报文化建设。
患者可以做什么?
作为患者或家属,请务必:
- 在每次用药前主动确认药物名称和用途;
- 询问医护人员:“这是给我的药吗?我叫XXX,生日是XXXX。”
- 发现异常立即提出疑问,不要因“怕麻烦医生”而沉默。